‍Einführung

Das Potenzial technologiegestützter virtueller Stationen, die Gesundheitsversorgung zu verändern, wurde in den jüngsten Finanzierungszusagen der Regierung deutlich. Dieser Artikel befasst sich mit dem Thema Patientensicherheit auf virtuellen Stationen und basiert auf den Erfahrungen, die Doccla aus einer Reihe von operativen Einsätzen für eine Vielzahl von Behandlungswegen im Akutbereich und in ambulanten Einrichtungen gesammelt hat. Die allgemeine Botschaft lautet, dass die Patientensicherheit gewährleistet werden kann, indem bewährte Verfahren in einer Kultur der Transparenz und des Lernens befolgt werden.

Hintergrund

„Patientensicherheit ist die Vermeidung unbeabsichtigter oder unerwarteter Schäden für Menschen während der Gesundheitsversorgung... Patienten sollten in einer sicheren Umgebung behandelt und vor vermeidbaren Schäden geschützt werden.” - NHS England¹

Die Weiterentwicklung der Internet-of-Things-Technologie hat dem Gesundheitswesen die Möglichkeit geboten, die Praxis zu verbessern und die Art und Weise der Versorgung zu ändern. Die Patientenfernüberwachung (RPM) kann die Notwendigkeit einer Überwachung in der Sekundärversorgung ersetzen, sodass Patienten vorzeitig aus dem Krankenhaus entlassen werden oder eine Aufnahme ganz vermeiden können. Der Patient erholt sich zu Hause und wird von einem Arzt aus der Ferne überwacht, möglicherweise viele Kilometer entfernt. Die Vorteile, die sich daraus ergeben, sind zahlreich. Patienten, die einer im Gesundheitswesen erworbenen Infektion (HCAI) erliegen, haben ein erhöhtes Mortalitätsrisiko², und die Kosten für die Behandlung eines Patienten mit einer HCAI sind dreimal höher³. Untersuchungen haben gezeigt, dass eine positivere Wahrnehmung der eigenen Umwelt die Wahrnehmung der Pflegequalität durch die Patienten verbessert⁴; ein erwachsener Patient fühlt sich in seiner häuslichen Umgebung eher wohl, als wenn er sich ein Zimmer mit Personen teilt, die er nicht kennt, und einen Vorhang für Privatsphäre. Die Verfügbarkeit von Betten ist seit langem ein Problem, insbesondere im Winter. RPM setzt Kapazitäten frei, indem sichergestellt wird, dass nur Patienten Platz nehmen, die stationäre Eingriffe benötigen. Darüber hinaus bietet RPM in den meisten Fällen ein höheres Verhältnis von Patienten zu Pflegepersonal als Akutkrankenhäuser, wodurch sowohl finanzielle als auch logistische Anreize geschaffen werden.

Das Krankenhausumfeld mit rund um die Uhr verfügbarer medizinischer Überwachung bietet jedoch ein höheres Maß an Sicherheit für die Patienten. Die Patienten werden mit RPM in eine Reihe von Umgebungen entlassen. Das soziale Umfeld wird von Patient zu Patient unterschiedlich sein, ebenso wie die Fähigkeiten und die Ausbildung der Patienten und ihrer Mitmenschen. Das Krankenhausumfeld bietet die Kontrolle über Variablen, die in der Gemeinschaft größtenteils nicht kontrolliert werden können. Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, ob es möglich ist, die Patientensicherheit außerhalb des Krankenhauses zu gewährleisten. Unserer Erfahrung nach lautet die Antwort eindeutig Ja, sofern zwei Hauptvoraussetzungen erfüllt sind, nämlich die Einführung wirksamer formaler Kontrollen und eine Kultur, die Transparenz fördert.

Formelle Kontrollen

Ein etabliertes Modell für das Management klinischer Risiken auf technologiegestützten virtuellen Stationen bieten die Standards DCB 0129 und DCB 0160, die gemäß Abschnitt 250 des Health and Social Care Act 2012 vorgeschrieben sind. Bei den beiden Standards handelt es sich um einander ergänzende Auffassungen zum gleichen Thema, wobei DCB0129 für den Anbieter der virtuellen Stationslösung gilt, während DCB0160 für den Benutzer gilt.

Abbildung 1 zeigt die Gliederung der Dokumente, die zur Erfüllung der Standards benötigt werden.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Standards verlangen, dass Risiken für die klinische Sicherheit formell identifiziert, bewertet und auf ein akzeptables Maß reduziert werden, bevor Patienten auf die virtuelle Station aufgenommen werden, und danach im Lichte von tatsächlichen Vorfällen oder „Beinahe-Fehlfällen“ überprüft werden. In den Normen wurden die Verfahren festgelegt, nach denen die Informationen über die Risiken und die damit verbundenen Kontrollen formell vom Lieferanten an den Kunden weitergegeben werden, der für die Durchführung der Kontrollen verantwortlich sein wird.

Tabelle 2. Definition von Begriffen zur klinischen Sicherheit.

Die Risiken werden anhand eines Standardschweregrads bewertet. Jedes klinische Risiko, das auf der Standardskala höher als 3 eingestuft wird, wird als Showstopper behandelt, das den Einsatz der virtuellen Station verhindern würde, sofern es nicht durch geeignete Maßnahmen zur Herabsetzung der Einstufung gemindert werden kann.

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Ergebnisse von Live-Bereitstellungen

Doccla hat technologiegestützte virtuelle Stationen für eine Vielzahl von Behandlungswegen im akuten und kommunalen Umfeld eingerichtet (Tabelle 3). Die Rolle, die Doccla bei diesen Einsätzen einnimmt, geht über die eines Technologieanbieters hinaus. In der Regel kümmert sich Doccla um alle nichtklinischen Aspekte der Leistungserbringung, darunter:

• Auswahl und Beschaffung von Geräten.
• Erstellung maßgeschneiderter Informationen für Patienten.
• Lieferung der Geräte zum Patienten nach Hause und anschließende Abholung.
• Dekontamination und Umpacken.
• Onboarding.
• Überwachung der Therapietreue durch die Patienten

Vor diesem Hintergrund wurde das DCB0129-Verfahren zur Gefahrenbeurteilung auf all diese Aktivitäten angewendet, nicht nur auf die Fernüberwachungssoftware (die als Cloud-gehosteter verwalteter Dienst bereitgestellt wird).

Tabelle 3. Auswahl der Behandlungswege, die Doccla derzeit sowohl im kommunalen als auch im akuten Bereich anbietet.

Die DCB-Standards erfordern einen multidisziplinären Ansatz. Doccla hat einen Ausschuss für klinische Sicherheit (CSC) eingerichtet, dem Kliniker, technische Spezialisten und Leiter der Leistungserbringung angehören. Die Gesamtverantwortung für die Patientensicherheit liegt beim Chief Medical Officer des Unternehmens.

Die erste Gefahrenbeurteilung wurde von einer Doccla-Forschungsschwester unter Mitwirkung einzelner Mitarbeiter ausgearbeitet. Der Entwurf wurde dann Gegenstand eines Workshops mit dem gesamten Ausschuss. In der ersten genehmigten Version wurden 11 potenzielle Gefahren aus 41 verschiedenen Ursachen identifiziert. Die Gefahrenbeurteilung wurde erweitert, da neue Wege und Geräte oder neue Softwareversionen eingeführt wurden.

Die Entscheidung, wie Gefahren am besten bewältigt werden können, hängt zum Teil von der strukturierten Zusammenarbeit mit Kunden ab, die in dem in DCB 0160 festgelegten Übergabeprozess fällt. Dazu gehören auch Entscheidungen, die zu fällen sind und Auswirkungen auf die Kosten haben. So geht beispielsweise die Verwendung des Mobiltelefons eines Patienten zur Übertragung von Vitalwerten und anderen Gesundheitsinformationen mit einer Reihe offensichtlicher Gefahren einher. In unserem Antrag auf DCB 0129 kamen wir zu dem Schluss, dass diese Risiken inakzeptabel sind, und schlossen daher die Bereitstellung eines vorkonfigurierten Mobiltelefons als Teil der Ausstattung der virtuellen Station ein, einschließlich der Software, mit der sie aus der Ferne verwaltet werden können. Dies erhöht zwar die Einrichtungskosten für die Station, reduziert aber das Risiko betrieblicher Risiken erheblich.

Das CSC tritt monatlich zusammen und hat eine Tagesordnung, die eine Reihe von ständigen Tagesordnungspunkten umfasst:

• Überprüfung von Vorfällen und Aktualisierungen von Vorfällen
• Überprüfung der aktuellen Systeme
• Updates zur Technologieentwicklung
• Überprüfung der Strategiedokumente

Bis Februar 2022 gab es insgesamt 14 aufgezeichnete „Vorfälle“ auf allen von Doccla eingesetzten virtuellen Stationen. Keiner der Vorfälle schadete den Patienten, und einige von ihnen waren trivialer Natur, aber aus Gründen der Vorsicht, des Lernens und der Transparenz wurden alle einer vollständigen Ursachenanalyse mit Korrekturmaßnahmen unterzogen, um ein erneutes Auftreten zu verhindern.

Fast alle Vorfälle waren auf „menschliches Versagen“ in der einen oder anderen Form zurückzuführen, bei dem jemand eine Information nicht ordnungsgemäß eingegeben oder aktualisiert hat. So weit wie möglich wird menschliches Versagen durch Automatisierung ausgeschlossen — wo dies keine praktikable Option ist, können zusätzliche Prüfungen in die Standardarbeitsanweisungen aufgenommen werden.

Einige der Vorfälle hatten eher technischen Charakter. Beispielsweise fielen die Batterien in einem Gerät, das an einen Patienten geliefert wurde, nach kurzer Zeit aus, was leicht behoben werden kann, indem allen mitgelieferten Geräten Ersatzbatterien beigelegt werden. Eine andere war eine technische Änderung im Netzwerk eines Trusts, die dazu führte, dass die virtuelle Station vorübergehend von der Firewall des Trusts auf die schwarze Liste gesetzt wurde, auch hier gab es eine relativ einfache Lösung und Problemumgehung.

Bezeichnenderweise stand keiner der Vorfälle in engem Zusammenhang mit der Fernüberwachung. Sie alle weisen Parallelen zu Vorfällen auf, die sich auf einer Krankenstation ereignen könnten.

Erfahrung als Kliniker

In enger Zusammenarbeit mit unseren Kunden und in einigen Fällen bei der Bereitstellung klinischer Unterstützung haben wir auch einige Lektionen gelernt, die sich auf die Aufrechterhaltung der Patientensicherheit aus Sicht des Kunden/Klinikers beziehen. Obwohl es in der Gemeinde weniger klinische Einrichtungen gibt, ist es wichtig, die verfügbaren Ressourcen anzuerkennen, wie z. B. die Patienten selbst. RPM bietet ihnen die Möglichkeit, sich aktiv an ihrer Pflege und Verantwortung für ihre Gesundheit zu beteiligen. Unserer Erfahrung nach möchten Patienten engagiert werden, um eine Krankenhauseinweisung zu vermeiden. Dies ist vielleicht nicht bei allen der Fall, aber es gibt sehr viele, die in der Lage und bereit sind, ein tieferes Verständnis ihrer Gesundheit zu erlangen. Die Gesundheitserziehung der Patienten wird individuell sein und hängt von der Einschätzung des Verständnisses durch die Ärzte ab. Unserer Erfahrung nach sind die Patienten jedoch mehr als in der Lage, die Grundlagen zu erlernen, was ihre unterschiedlichen Messwerte bedeuten und auf welche Symptome sie achten sollten. Ratschläge zum Sicherheitsnetz sind ebenso wichtig wie klare Erklärungen und Zusicherungen, um sicherzustellen, dass die richtigen Maßnahmen ergriffen werden, wenn Symptome der roten Flagge auftreten. Wenn der Patient eine Familie hat, hat sich dies ebenfalls als nützliches Hilfsmittel erwiesen und bietet zusätzliche Sicherheit, falls sich der Zustand des Patienten verschlechtert. Und schließlich bedeutet der Einsatz von Gemeindeteams für Aufgaben, die von Angesicht zu Angesicht erledigt werden müssen, wie Brustuntersuchungen oder Blutuntersuchungen, dass Patienten weiterhin unter der Betreuung von RM bleiben können, aber dennoch Zugang zu persönlichen klinischen Aufgaben haben, ohne dass sie an einer Notaufnahme teilnehmen müssen.

Zusammenfassung

Die Fernüberwachung von Patienten bietet eine Fülle von Vorteilen für alle Beteiligten. Es ist wichtig, die DCB-Richtlinien für das klinische Risikomanagement einzuhalten — mit eingehenden formellen Sicherheitsbesprechungen vor dem Einsatz und während der gesamten Lebensdauer der Live-Dienste —, die Sicherheitsdokumente gewissenhaft aufzubewahren und beim Auftreten von Gefahren einen präventiven Ansatz zu verfolgen, um das klinische Risiko zu verringern. Unserer Erfahrung nach empfehlen wir, dass Kliniker offen für die in der Gemeinschaft verfügbaren Ressourcen bleiben, die zur Unterstützung der Patientensicherheit genutzt werden können. Unsere Erfahrung hat gezeigt, dass es möglich ist, kranke Patienten in der Gemeinschaft sicher zu überwachen; wir betonen jedoch, dass dies von einem strengen formalen Ansatz für das klinische Sicherheitsmanagement in einer Kultur der Transparenz und des Lernens abhängt.

Referenzen

1. NHS England. https://www.england.nhs.uk/patient-safety/ abgerufen: 04/2022
2. Koch AM, Roy MN, Eriksen HM, et al. Mortality related to hospital-associated infections in a tertiary hospital; repeated cross-sectional studies between 2004-2011. Antimicrobial Resistance and Infection Control 2015; 4:57
3. The Kings Fund. Healthcare-Associated Infections: Stemming the rise of the ‘superbug’. 2008
4. Grøndahl VA, Kirchhoff JN, Andersen KL, et al. Health care quality from the patients’ perspective: a comparative study between an old and a new, high-tech hospital. Journal of Multidisciplinary Healthcare 2018; 11:591-600